Avez-vous vécu une expérience personnelle liée à des soins non sécurisés ? Seriez-vous prêt(e) à la partager afin que nous puissions tous en tirer des enseignements ?
Nous organisons actuellement une discussion de sept jours sur la sécurité des patients et les maladies non transmissibles (MNT) sur notre forum HIFA (en anglais). Nous souhaitons recueillir des témoignages personnels.
Je partage ci-dessous le récit d'une expérience que j'ai vécue il y a bien longtemps, alors que j'étais jeune médecin. À l'époque, je me sentais responsable, mais je réalise aujourd'hui que les causes principales de cette tragédie étaient d'ordre systémique et ne relevaient pas d'une défaillance personnelle de ma part.
Si vous le souhaitez, merci de partager votre expérience par e-mail à l'adresse hifa@hifaforums.org
Cordialement, Neil
Profil HIFA : Neil Pakenham-Walsh est le coordinateur de HIFA (Healthcare Information For All), une communauté mondiale de santé qui rassemble toutes les parties prenantes autour d'un objectif commun : l'accès universel à des informations fiables sur la santé. HIFA compte 20 000 membres répartis dans 180 pays ; ils interagissent en quatre langues et représentent l'ensemble de l'écosystème mondial des données probantes. HIFA est géré par le Global Healthcare Information Network, une organisation à but non lucratif basée au Royaume-Uni et entretenant des relations officielles avec l'Organisation mondiale de la Santé. E-mail : neil@hifa.org
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MON EXPÉRIENCE
Focus : Sécurité des patients et MNT (8) – Expérience personnelle (1) – Un diagnostic manqué d'épiglottite
Chers collègues de HIFA,
Ce message n'est pas facile à rédiger ; je n'ai jamais évoqué cette histoire publiquement auparavant. J'espère que le partage de mon expérience nous aidera à comprendre l'impact des soins non sécurisés et qu'il vous encouragera, vous aussi, à témoigner.
En 1986, je travaillais comme jeune médecin hospitalier ; c'était mon premier poste en tant que médecin résident (Senior House Officer) en pédiatrie.
Un soir, mon chef de clinique et moi assurions, comme d'habitude, la prise en charge de tous les services de pédiatrie répartis dans cinq zones de l'hôpital : les urgences pédiatriques, le service de pédiatrie générale, la salle d'accouchement, la maternité (suites de couches) et l'unité de soins intensifs néonatals. J'ai été appelé aux urgences pour examiner un enfant de 23 mois. L'enfant semblait dans un état général correct, bien qu'il fût visiblement souffrant et fiévreux. Il présentait une légère tachycardie et une légère tachypnée, mais aucun stridor ni signe de tirage respiratoire. J'ai également noté une légère raideur de la nuque. J'ai posé un diagnostic présomptif d'infection virale et recommandé l'hospitalisation de l'enfant pour observation. Compte tenu de la raideur de la nuque, je ne pouvais exclure un début de méningite ; j'ai donc appelé mon chef de clinique pour lui demander d'examiner l'enfant dès que possible.
J'ai poursuivi mon travail à un rythme effréné, couvrant les cinq secteurs cliniques. Une heure et demie plus tard, j'ai reçu un appel du service de pédiatrie m'informant que le patient était arrivé et qu'il semblait très mal en point. J'ai couru jusqu'au service ; constatant que l'enfant était dans un état critique, j'ai appelé mon chef de clinique pour lui demander de venir en urgence. Je lui ai demandé si je devais procéder à une ponction lombaire en attendant, et il m'a dit de le faire ; j'ai recueilli un liquide céphalorachidien trouble, ce qui semblait confirmer une méningite. Le médecin-assistant est arrivé quelques minutes plus tard. Nous avons posé une voie veineuse et administré des antibiotiques par intraveineuse, mais entre-temps, l'état de l'enfant s'est dégradé et il a fait un arrêt cardio-respiratoire. À ce stade, la laryngoscopie pratiquée par le médecin-assistant a révélé une épiglottite, et il n'a pas réussi à introduire la sonde d'intubation. L'anesthésiste de l'équipe d'urgence est arrivé et a finalement réussi à intuber l'enfant. L'enfant a survécu, mais a malheureusement subi des lésions cérébrales importantes.
C'est l'expérience la plus marquante que j'aie vécue en tant que médecin, et elle m'a profondément bouleversé. Je me suis reproché d'être passé à côté du diagnostic et j'ai ressenti de la honte. J'y pense encore aujourd'hui.
En quoi cela relève-t-il d'un problème de sécurité des patients ?
1. À première vue, il s'agit d'un diagnostic manqué, et la « faute » incombe au professionnel de santé (moi) qui n'a pas posé le bon diagnostic.
2. J'ai appris par la suite que l'épiglottite est notoirement difficile à diagnostiquer, jusqu'à 80 % des cas passant inaperçus lors de l'examen initial.
3. L'épiglottite est une affection très rare. C'est le seul cas que j'ai rencontré en deux ans de pédiatrie.
4. L'état de l'enfant s'est considérablement dégradé entre le moment où je l'ai examiné et celui où il est arrivé dans le service. Le délai de transfert entre les urgences et le service a été anormalement long ; j'ignore les raisons de ce retard, mais je suppose que les personnes qui l'accompagnaient (ses parents et une infirmière ? ou un brancardier ?) n'ont pas su reconnaître l'aggravation de son état ni réagir en conséquence.
Il existe des facteurs contributifs plus larges.
1. Dans les années 1980, les jeunes médecins hospitaliers, dont je faisais partie, devaient souvent travailler jusqu'à 100 heures par semaine sans jour de repos. Nous étions souvent épuisés physiquement et mentalement.
2. Les effectifs de nuit et de week-end étaient insuffisants pour garantir des soins en toute sécurité. Par exemple, le médecin-assistant n'avait pas pu examiner l'enfant comme je l'avais demandé, car il était lui-même retenu par des soins urgents en unité de soins intensifs néonatals.
3. La politique de santé du NHS à l'époque ne prévoyait pas encore la vaccination systématique contre *Haemophilus influenzae*, alors que le vaccin existait et aurait probablement protégé l'enfant. En 1986, l'incidence de l'épiglottite au Royaume-Uni était de 20 à 30 cas pour 100 000 habitants par an. La vaccination systématique contre *H. influenzae* a été introduite au Royaume-Uni en 1992. La maladie est désormais exceptionnellement rare : moins d'un cas pour 100 000 par an.
Bien que je puisse aujourd'hui percevoir les nombreux facteurs liés au système et reconnaître que l'épiglottite est notoirement difficile à diagnostiquer, cela ne m'avait pas été clairement expliqué à l'époque et je n'ai bénéficié d'aucun soutien psychologique. Tout ce dont je me souviens, c'est qu'on m'a dit : « Ne vous culpabilisez pas. C'était de la malchance. Cela aurait pu arriver à n'importe qui. » Cela m'a peu réconforté et cette expérience m'a marqué.
J'espère que des études de cas comme celle-ci pourront nous aider à comprendre l'impact des soins non sûrs et la manière de les améliorer.
J'espère que des études de cas comme celle-ci pourront nous aider à comprendre l'impact des soins non sécurisés et la manière dont ils pourraient être améliorés.
J'invite les membres de HIFA à partager toute expérience qu'ils pourraient avoir en matière de soins non sécurisés. Avez-vous déjà participé à la prise en charge d'un patient alors qu'un incident survenait — un incident qui aurait pu être évité ? Ou avez-vous vous-même, ou un membre de votre famille, reçu des soins non sécurisés ? Nous serions ravis de connaître votre point de vue. Veuillez envoyer vos contributions à l'adresse suivante : hifa@hifaforums.org
Merci, Neil
Profil HIFA : Neil Pakenham-Walsh est le coordinateur de HIFA (Healthcare Information For All), une communauté mondiale de santé qui rassemble toutes les parties prenantes autour d'un objectif commun : l'accès universel à des informations fiables sur la santé. HIFA compte 20 000 membres répartis dans 180 pays ; ils interagissent en quatre langues et représentent l'ensemble de l'écosystème mondial des données probantes. HIFA est géré par le Global Healthcare Information Network, une organisation à but non lucratif basée au Royaume-Uni et entretenant des relations officielles avec l'Organisation mondiale de la Santé. E-mail : neil@hifa.org